Familiaire Hypercholesterolaemie (FH)

De behandeling van FH

STAP 1: Leefregels (leefstijl adviezen)

Een gezond eetpatroon, waarbij de voeding rijk is aan onverzadigde vetzuren en weinig verzadigde vetzuren bevat. Voor adviezen kan het inschakelen van een diëtist(e) van belang zijn. Voedingsproducten verrijkt met plant sterolen/stanolen zijn ook bij kinderen effectief in het verlagen van de LDL-C spiegel. Daarnaast adviezen m.b.t. voldoende lichaamsbeweging, en het zéér sterk ontmoedigen van roken.

Een document met leef- en dieetadviezen voor kinderen en volwassenen met familiaire hypercholesterolemie is beschikbaar als pdf-bestand (openen met Acrobat Reader). Indien leefstijl adviezen onvoldoende effect hebben, is behandeling met medicatie geïndiceerd. Het effect van de leefstijladviezen op het lipiden profiel dient na tenminste 3 maanden te worden geëvalueerd.

STAP 2: Medicamenteuze behandeling

8 jaar - 9 jaar en LDL-C ≥ 4 mmol/L

Er is aangetoond dat al op jonge leeftijd veranderingen in de intima-media dikte van de arteria carotis kunnen optreden bij kinderen met FH. De duur van de behandeling met statines is bij kinderen een uitstekende voorspeller van het effect op de intima-media dikte. Op grond van deze gegevens is besloten te behandelen vanaf 8 jaar. Bij tweemaal een LDL-C > 4 mmol/L ondanks leefstijl adviezen wordt geadviseerd op deze leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling. De keuze van statine wordt bepaald door de onbehandelde LDL-C waarde.

Bij een onbehandeld nuchter LDL-C tussen de 4.0 en 5.0 mmol/l kan worden gestart met pravastatine 20 mg 1dd. Bij onvoldoende reductie van het LDL-C kan worden overgegaan op rosuvastatine 5 mg 1dd. De rosuvastatine mag worden opgehoogd tot 10 mg 1dd.

Bij een onbehandeld nuchter LDL-C ≥ 5.0 mmol/L adviseren wij te starten met rosuvastatine 5 mg 1dd. De rosuvastatine mag worden opgehoogd tot 10 mg 1dd.

Bij ophoging dient altijd na 8 weken het effect te worden geëvalueerd (zie evaluatie behandeling).

Vanaf 10 jaar en LDL-C ≥ 3.5 mmol/L

Indien bij kinderen vanaf 10 jaar tweemaal het LDL-C ≥ 3.5 mmol/L is ondanks leefstijladviezen, dient gestart te worden met medicamenteuze behandeling. De keuze van statine wordt bepaald door de onbehandelde LDL-C waarde.

Bij een onbehandeld nuchter LDL-C tussen de 3.5 en 5.0 mmol/l kan men starten met pravastatine 20 mg 1dd. Bij onvoldoende reductie van het LDL-C kan worden opgehoogd naar pravastatine 40mg 1dd of worden overgegaan op rosuvastatine 10 mg 1dd. De rosuvastatine mag worden opgehoogd tot 20 mg 1dd.

Indien er sprake is van een onbehandeld nuchter LDL-C van ≥ 5.0 mmol/l adviseren wij te starten met rosuvastatine 10mg 1dd. De rosuvastatine mag worden opgehoogd tot 20 mg 1dd.

Ezetimibe 1dd 10 mg kan worden toegevoegd aan de behandeling als bovenstaande onvoldoende effect heeft. Ezetimibe is geregistreerd voor kinderen vanaf 10 jaar.

Bij ophoging dient altijd na 8 weken het effect te worden geëvalueerd (zie evaluatie behandeling).

Contra indicaties en bijwerkingen

Contra-indicaties voor statine therapie zijn het gebruik van de volgende geneesmiddelen: ciclosporine, fibraten, nicotinezuur en macroliden antibiotica, omdat deze het risico op myopathie en zelfs rhabdomyolyse verhogen. Daarnaast wordt gebruik van statines tijdens zwangerschap en lactatie sterk ontraden omdat er nog te weinig bekend is over de effecten van gebruik tijdens deze perioden.

Duidelijke instructies moeten aan ouders en kind gegeven worden ten aanzien van mogelijke bijwerkingen, met name spierpijnklachten en/of -zwakte. Indien klachten ontstaan die passen bij een myopathie, is evaluatie van CK waarden noodzakelijk. Indien CK waarden > 10 x bovengrens van normaal zijn, dient de statine behandeling direct gestaakt te worden. Na normalisatie CK waarden en verdwijnen van de klachten kan behandeling met een andere statine overwogen worden. Bijwerkingen zijn overigens zeldzaam gebleken in klinische studies.

Gebruik van galzuur-bindende harsen wordt ontraden i.v.m. zeer slechte compliantie a.g.v. hinderlijke, maar ongevaarlijke bijwerkingen.

STAP 3: Evaluatie van de behandeling

2 maanden na starten of ophogen statines evaluatie lipidenspectrum, ASAT/ALAT en CK (deze laatste 3 bepalingen i.v.m. mogelijke bijwerkingen). Hierna ieder jaar controle op de polikliniek met controle van lipidenspectrum, ASAT/ALAT en CK.

 

De richtlijn wordt in onderstaande tabel samengevat.

FH vastgesteld middels genetisch onderzoek of hoge klinische verdenking
leeftijd	behandeldoel	onbehandeld LD-C	behandeling
< 8 jaar	LDL-C < 4 mmol/l		leefstijladvies: niet roken, gezonde voeding, voldoende bewegen
	ziekte inzicht>		uitleg aan ouders en kind
8 - 9 jaar	LDL-C < 4 mmol/l	< 4 mmol/l	leefstijladvies jaarlijks lipiden profiel
		4.0 - 5.0 mmol/l (na leefstijladvies)	start pravastatine 1 dd 20 mg indien onvoldoende reductie: rosuvastatine 1 dd 5 mg, mag worden opgehoogd tot 1 dd 10 mg
		≥ 5.0 mmol/l (na leefstijladvies)	start rosuvastatine 1 dd 5 mg, mag worden opgehoogd tot 1 dd 10 mg Bij onvoldoende reductie overleg met gespecialiseerd centrum.
10 - 18 jaar	LDL-C < 3.5 mmol/l	< 3.5 mmol/l	leefstijladvies jaarlijks lipiden profiel
		3.5 - 5.0 mmol/l (na leefstijladvies)	start pravastatine 1 dd 20 mg indien onvoldoende reductie: 1. pravastatine 1 dd 40 mg of over naar rosuvastatine 2. toevoegen ezetimibe 10 mg Bij aanhoudend onvoldoende reductie overleg met gespecialiseerd centrum.
		≥ 5.0 mmol/l (na leefstijladvies)	start rosuvastatine 1 dd 10 mg, mag worden opgehoogd tot 1 dd 20 mg indien onvoldoende reductie: 1. toevoegen ezetimibe 10 mg Bij aanhoudend onvoldoende reductie overleg met gespecialiseerd centrum.
≥ 18 jaar			verwijzing naar polikliniek inwendige/vasculaire geneeskunde

• DNA- diagnostiek naar familiare hypercholesterolemie kan aangevraagd worden via www.jojogenetics.nl
• ASAT, ALAT, kreatinine kinase (CK) en een nuchter lipidenspectrum dienen voor de start van de behandeling, na 8 weken, na eventueel ophogen van statines en vervolgens jaarlijks bepaald te worden.
• LP(a) is een risicofactor voor hart en vaatziekten en dient bij diagnose eenmaal bepaald te worden.